co-op北海道学校生活協同組合

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    基本情報

    組合員コード(職員番号)

    お名前（姓／名）

    フリガナ

    学校名


    ※退職者の方は「退職」とご入力ください。

    自宅

    郵便番号：

    都道府県：

    以降の住所：

    地番、番地、建物名：

    TEL：

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    確認用

    タイヤサイズ

    車種

    タイヤ銘柄

    タイヤ交換場所

    中央店新川店元町店里塚店厚別店千歳店函館店旭川店YNS北海道　流通店YNS北海道　豊岡店YNS北海道　小樽店

    タイヤ交換日時

    第一希望   

    第二希望   

    第三希望   

    タイヤ交換日時

    第一希望  

    第二希望  

    第三希望  

     

    組合員コード(職員番号)
    お名前（姓／名）
    フリガナ
    学校名
    ※退職者の方は「退職」とご入力ください。
    ご連絡先

    メールアドレス
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    お問い合わせ内容

     

     

    組合員コード(職員番号)
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    フリガナ（セイ／メイ）
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    ※退職者の方は「退職」とご入力ください。
    お電話番号

    ご住所

    〒 -

     

     

    メールアドレス
    確認用
     
    タイヤサイズ
    車種
    タイヤ交換場所

    タイヤ交換日時

    第一希望日　

     

    希望時間帯　

     

    第二希望日　

     

    希望時間帯　


    ※新川店・千歳店は10時からの受付となります。
    ※作業時間は1時間程度です。

    タイヤ銘柄

    備考

    ※タイヤ銘柄で「その他」を選択された場合は具体的な銘柄をご入力ください。
    ※連絡希望時間やご質問・ご要望等があればご入力ください。
    （お見積りをご希望の場合もその旨をご入力ください）

     

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