co-op北海道学校生活協同組合

各種お申し込み

    基本情報

    組合員コード(職員番号)

    お名前（姓／名）

    フリガナ

    生年月日

    年月日
    ※西暦からご入力ください。

    性別

    学校名


    ※退職者の方は「退職」とご入力ください。

    自宅住所

    郵便番号：

    都道府県：

    以降の住所：

    地番、番地、建物名：

    TEL：

    メールアドレス

    確認用

    各種お申し込み

    該当の項目にチェックを入れてください

    給油カード

    ご本人（複数選択可）

    家族カード（複数選択可）

    ご家族様分のカードも無料でお作りいただけます。
    コスモカード以外は、ご利用のご家族様本人のお名前でカードをお作りいただけます。

    ご家族様 お名前

    お名前姓名

    フリガナ姓名

    Harmonyカード会員証

    ※既組合員様でカードをお持ちでない方、発行を希望される方はチェックを入れてください。

    cloverビジネスカード


    ※家族カード・ETCカードも一緒にお申込みできます。

    ＜地域限定＞灯油共同購入/定期配送

    ＜地域限定＞灯油共同購入/定期配送：新規お申し込みキャンペーン（～2026年3月20日まで）

    ※ご希望の商品を選択してください（AまたはBのどちらか）

    お申込受付後、後日配送業者から配送日確認の連絡がございます。
    ※配送地域は札幌近郊／室蘭地区／苫小牧・帯広地区限定になります。 詳しくは当ホームページの「灯油配送」ページをご覧ください。

    ※ご紹介者がいる場合は、ページ下部にある「備考欄」に『＜地域限定＞灯油の定期配送ご紹介キャンペーンに参加の旨』・『ご紹介者のお名前（姓／名）』・『学校名』・『希望商品（AまたはB）』の入力をお願いいたします。

    都市ガス（北海道ガス-エコジョーズ）

    ・北ガスの都市ガスエリア以外の地域では、北ガスジェネックス（プロパンガス）にて対応させていただきます（北ガス・北ガスジェネックスの供給エリア以外では対応できない場合がございますが、まずは気軽にお問い合わせください）。
    ・「相談したい」を選択された方へは、後日北海道ガス（株）または北ガスジェネックス（株）の担当者より上記にご入力いただいたお電話番号宛に、ご連絡いたします。

    出資のお願い

    出資金は、1口1,000円です。
    学校生協では、組織基盤を将来にわたってより強固にしていくために、出資・増資（5口5,000円）をお願いしています。
    ※出資金は学校生協を脱退する時には返金されます。

    出資金

    1口1,000円口

    分割でのお支払いをご希望の方は、備考欄にその旨をご記入ください。

    口座登録手続き

    口座登録手続き

    ※チェックを入れた方には、正式な手続き用紙を学校又は自宅にお送りします。
    手続き完了までに1～2ヵ月かかりますのでご了承ください。

    備考欄

    備考

    ※ご希望の連絡先、時間帯がありましたらご入力ください。
    ※＜地域限定＞灯油共同購入/定期配送：各キャンペーンでご紹介特典の申し込みを希望される場合は、ご紹介いただいた方の「学校名」・「お名前（姓／名）」・「ご希望の商品名（AまたはB）」の入力をお願いいたします。